Форма заявления родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, о зачисление ребенка на дополнительную общеобразовательную программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования
Поставщику образовательных услуг
от ___________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ № 03-12633459
Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Адрес местожительства
|
|
|
Телефон
|
|
|
Электронная почта
|
|
Сведения об обучающемся:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
Адрес местожительства
|
|
|
Номер сертификата дополнительного образования
|
|
|
Телефон
|
|
|
Электронная почта
|
|
Сведения о дополнительной общеобразовательной программе:
|
Наименование, ID программы
|
|
|
Наименование группы
|
|
|
Даты начала и окончания обучения
|
|
|
Количество часов реализации программы
|
|
|
Стоимость программы за период обучения
|
|
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с дополнительной общеобразовательной программой, уставом, свидетельством о государственной регистрации, лицензией на ведение образовательной деятельности, другими документами ______________ (наименование поставщика образовательных услуг).
Подписывая настоящее заявление, в соответствии со ст.438 Гражданского кодекса РФ заявляю о полном и безоговорочном принятии условий договора об образовании, текст которого размещен моем личном кабинете в информационной системе персонифицированного финансирования.
«____» ____________ 20___ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Заявление принял
|
|
|
|
Организация
|
Должность
|
Фамилия ИО
|
|
__________________________
|
___________________________
|
____________________________
|
|
Подпись
|
___________________________
|
|
|
|
|
|
|
| 
Каталог файлов 
